上诉人：_______________________________________________________

　　被上诉人：_____________________________________________________

　　上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日（ ）字第 号行政判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：_____________________________________________________

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　　上诉理由：_____________________________________________________

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　　此致

　　__________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月   日

　　附：本上诉状副本 份。