××××人民法院
　　行政赔偿调解书
　　（一审行政赔偿案件用）
　　（××××）×行初字第××号

　　原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。

　　被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。

　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）

　　案由：……。

　　……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。

　　经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……（写明协议的内容）。

　　……（写明诉讼费用的负担）。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　审判长 ×××
　　审判员 ×××
　　审判员 ×××

　　××××年××月××日
　　（院印）

　　本件与原本核对无异
　　书记员 ×××