回避申请书  


申请人：
（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址）
被申请人：
（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址）　　

据了解，被申请人_____与本案_____是______关系，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求______回避。  
　　
此致  
　　　　　　　______人民法院  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：(签名或盖章)   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日