行政上诉状  
　　　　　　　　　　　　

上诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址。如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）  
　　
被上诉人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位  
和职务、住址。如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系  
地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代  
表人和住所）  
　　（如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人）  
　　上诉人______因________一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服_____人民法院×年×月×日（××）字第××号判决（或者裁定），现提出上诉。  
　　上诉请求： （要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）____________
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　　上诉理由： （一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）_________________
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　　　　此致  
　　_______人民法院  
　
　附：本上诉状副本　份  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：（签字或者盖章）  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　__年__月__日