行政赔偿申请书  

               （适用向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿）


申请人：姓名、性别等基本情况。  
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址；）

被请求赔偿义务机关：（有复议机关的，还应当写明复议机关名称）
赔偿请求人_____（姓名、名称）因_____（申请赔偿案由）请求_____（赔偿义务机关名称）
申请事项： __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
申请事由： ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
　　　  
此致  
　　　　　________（赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日  
附：1、书证　　　　份  
　　2、物证　　　　份  
　　3、证人证言　　　　份  
　　4、证人姓名、工作单位、住址