商标名称：
商标注册号：
类别：
备案号：
原许可人名称：
原被许可人名称：
原许可使用合同起止日期：
代理组织名称：

申请项目：
         







申请人章戳（签字）：               代理组织章戳：
                                            代理人签字：





注：1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、变更项目可以是“变更许可人名称”、“变更被许可人名称”。
3、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
4、申请项目的证明文件另附。
5、共有商标许可变更，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。